日期：2025-01-12 23:40:37
一份完整的病历通常包括以下内容：
门诊病历
住院志
体温单
医嘱单
化验单（检验报告）
医学影像检查资料
特殊检查同意书
手术同意书
手术及麻醉记录单
病理资料
护理记录
死亡病例讨论记录
疑难病例讨论记录
上级医师查房记录
会诊意见
病程记录
此外，病历还可能包括以下内容：
患者的一般情况（姓名、性别、种族、年龄、地址等）
主诉现病史（详细描述患者住院的主要原因、发病时间、经过及现行病情，以及入院途径等）
既往史（描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血情况等）
个人史（描述患者的接种情况、冶游、吸烟饮酒等情况）
家族史（描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病，女性还需描述月经情况）
系统查体（包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体8大系统的简单情况）
专科查体（针对本次住院疾病症状进行的专业性体格检查）
辅助检查（记录患者是否进行了相关检查及其结果）
诊断（详细记录患者所患疾病名称，并以本次住院疾病作为第一诊断）
病历的书写应遵循以下原则：
内容真实，书写及时，不能臆想和虚构
格式规范，项目完整，按各种文件完成时间的要求及时书写
表述准确，用词恰当，使用规范的汉语和汉字书写，力求精练、准确
最后，根据《医疗事故处理条例》，患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
